| 网站首页 | 医学文摘 | 医学图片 | 医学动画 | 医学视频 | 医学课件 | 网络课程 | 医学电子书 | 医学考试 | 信息技术 | 雁过留声 | 资源论坛 | 
    网站资源制作服务上线  [admin  2012年9月26日]        
您现在的位置: 医学多媒体 >> 医学文摘 >> 实习实践 >> 病例讨论 >> 文摘正文 用户登录 新用户注册
上消化道出血实习病例讨论           ★★★

作者:未知 文章来源:网络 点击数: 更新时间:2012-12-24

一、实习医师许xx汇报病历:

患者林某某,男,75岁,以“突发呕血伴晕厥,历时6小时”为主诉于2009.08.02 19:45平车入院。

主 诉:突发呕血伴晕厥,历时6小时。

现病史:患者于6小时前在卫生间洗澡时突然感头晕,呕暗红色血量约200ml,内含血块,随即晕厥,约过20-30分钟,自行清醒,可行走,但感右下胸背部疼痛,同时伴恶心,无呕吐、呕血,无反酸、嗳气,无腹痛、腹胀、腹泻、无排柏油样便,无咳嗽咳痰,无血尿、尿痛,无胸闷、心悸。遂就诊当地卫生院,查胸片、B超未见明显异常,并于胸片时出现脸色苍白、大汗出,随后再发晕厥1次,当时测血压250/110mmHg,无呕血、无抽搐,无口吐白沫,无双眼上视,无大小便失禁。约持续3~5分钟后清醒,予"肾上腺素、甘露醇、开搏通、奥美拉唑"等处理后,血压降至140/100mmHg,遂转诊我院急诊,查血常规示:WBC10.8*10~9/L,NE%87.7%,LY%7.0%,RBC 3.51*10~12/L,HGB 107g/L,HCT 0.33,急诊肝功、生化示:BUN 11.1mmol/L.查心电图大致正常,胸部正位片示未见明显异常。全腹B超示:1、肝实质回声增粗2、左肾无回声,考虑囊肿可能3、前列腺增生伴结石4、余未见明显异常。同样在拍胸片取站立位时出现晕厥1次,情况大致同前述,测血压128/82mmHg,急查颅脑CT示:双侧内囊区基底节区腔隙性脑梗塞、脑萎缩。予"潘妥洛克、止血敏"等治疗,症状有所好转,为进一步诊治,急诊拟"晕厥待查、上消化道出血?"收住院。发病以来,精神欠佳,无进食,大便未排,小便正常。体重无明显变化。

既往史:高血压病史10年,不规则服药,血压无监测。"帕金森"病史7~8年。否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史。无"高血压、糖尿病、肾病"等疾病史。无食物、药物过敏史,无外伤手术史,无输血史。预防接种史不详。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查:T: 36.6℃ P: 68次/分 R:20 次/分 BP: 144/77 mmHg 神志清楚,精神疲乏,发育正常,营养中等,贫血外观,体位自主,检体合作,对答切题。全身皮肤粘膜较苍白,无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点,未见蜘蛛痣、肝掌。耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下、锁骨上、腘窝、滑车、腹股沟等浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正。眼睑无水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆、直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节与辐辏反射存在,眼球各方向运动到位,无眼震。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,耳屏、乳突无压痛,双侧听力粗测正常。外鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,鼻腔通气畅,未见脓血性分泌物,各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀或苍白,口腔粘膜无出血点或溃疡,牙龈无肿胀、溢脓或出血,伸舌居中,咽不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓两侧对称、无畸形,右胸下部皮肤肿胀,胸壁压痛明显,有骨摩擦感,双侧乳房对称,无男乳女性化。双肺呼吸运动正常,触觉语颤两侧相等,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音增粗,未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音,语音传导无异常。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心前区无抬举性搏动,无震颤或摩擦感,叩诊心相对浊音界无扩大,心率68次/分,律齐,A2 >P2,各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。桡动脉脉率68次/分,律齐,毛细血管搏动征阴性,无水冲脉、枪击音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹软,中上腹压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,Murphy's征阴性。叩诊呈鼓音,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第五肋间,移动性浊音阴性,肝区及双肾区无叩痛。肠鸣音7~8次/分,未闻及血管杂音。直肠指诊未触及肿块,指套退出可见少许黑便。肛门及外生殖器未见明显异常。脊柱生理性弯曲存在,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形,无杵状指(趾),无静脉曲张,双下肢无浮肿。左上肢不自主颤抖,肌张力增强,肌力正常,右上肢及双下肢肌力肌张力正常。皮肤痛、触、温度觉正常,双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射对称存在,双侧巴氏征阴性,克氏征、布氏征阴性。

辅助检查:

初步诊断: 1、上消化道出血原因待查2、高血压病3、右肋骨骨折?4、帕金森病5、左肾囊肿可能6.前列腺增生伴结石。

诊断依据:患者入院前出现呕血,血常规示血红蛋白下降,故“上消化道出血”可诊断,可行胃镜及大便OB检查以明确。患者曾先后出现3次晕厥,考虑出血后体位性低血压有关。目前出血原因及部位目前尚未明确,应考虑以下几种情况:1.消化性溃疡:患者为老年男性,既往无上腹痛史,但有长期抽烟喝酒史,故消化性溃疡并出血不能排除,可予查胃镜明确诊断。2.急性胃粘膜病变:患者无严重疾病应激,无近期服用非甾体类药物史,可能性小,可待胃镜检查排除。3.胃癌:患者虽无长期腹痛、食欲减退及体重下降等表现,但考虑到患者年龄大,故应高度警惕胃癌可能,可予查胃镜排除。4.肝硬化并出血:患者既往无慢性肝炎病史,未发现肝掌、蜘蛛痣,B超未提示肝硬化,故肝硬化并出血基本可排除。胃镜可进一步明确。检体时见右胸下胸壁压痛明显,有骨摩擦感,呼吸时疼痛加剧,故考虑右肋骨骨折可能,系为晕厥时摔伤所致。

二、带教老师针对此病历让同学们进行讨论:

李xx:主诉写得似乎不妥,写成“呕血1次,晕厥3次,历6小时”更好。

陈xx:现病史写第一次晕厥,约过20-30分钟自行清醒,是否有误?既往史写高血压病史10年,未写最高血压。"帕金森"病史7~8年。有无治疗未写。辅助检查漏写。

王xx:现病史写予"肾上腺素、甘露醇、开搏通、奥美拉唑"等处理,最好写上各药物用法。按病史描述看,该患者血压高,用肾上腺素似乎不妥。是否有误?可能是去甲肾上腺素口服。张xx:入院诊断有漏写,失血性贫血,CT检查结果未下诊断,高血压病未分级分层。

陈xx:诊断依据过于简单。按病史描述患者每次晕厥时测血压都不低,考虑晕厥为出血后体位性低血压是否合理。对出血原因进行拟诊讨论没按可能性大小排序。带教老师总结:这份病历缺点较多,同学们都总结的很好,基本都指出了这份病历存在的一些问题,我也同意你们的观点。上消化道出血病历主诉有时比较难写,呕血、排黑便、晕厥都不是持续的,所以一般先写次数,再写历几个小时。根据病史资料及现有的辅助检查结果,初步诊断尽量完整,并规范书写。诊断依据一般按病史、体检、辅助检查写。拟诊讨论应把可能性大的疾病写在前面,可能性小的写在后面。


>
文摘录入:myworld21    责任编辑:myworld21 
  • 上一篇文摘:

  • 下一篇文摘: 没有了
  • 【字体: 】【发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
    最新热点 最新推荐 相关文摘
    没有相关文摘
    (只显示最新5条。评论内容只代表网友观点,与本站立场无关!)