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【只有医生知道】看病就像一场世纪审问           ★★★

作者:张羽 文章来源:只有医生知道 点击数: 更新时间:2012-12-27

书本只能教给医学生理论,老师只能交给实习生概念,或者分享他们自身也是非常有限的经验,而一个真正会看病、能治病,并且能够敏锐地在第一时间发现问题的临床医生是无数病人用鲜血甚至是生命调教出来的。

在我之前,协和妇产科有一条“不明文规定”,住院医师要在工作一年以后,在轮转了产科、计划生育科、普通妇科以及妇科门诊这四大基础科室之后才能独立在急诊室值班。那一年可能是科里太缺人手了,刚上班半年后的第一个春节,大年初五,我就被赶鸭子上架委以“妇产科急诊室一线值班医生”的重任。我诚惶诚恐,既不敢说自己还不能胜任,也没勇气拿出老皇历旧规矩打着“为了患者医疗安全”的旗号据理力争,只能偷偷带一本妇产科教科书还不能堂而皇之地摆在桌面上让病人看见,佯装镇定地上岗了。

晚上,来了一个大学生模样的年轻病人,还有一个陪着她的女同学,两个人说笑着还挺轻松地走进诊室。

我问她:“怎么不好了?”

她说:“来月经,痛经,以前吃一片去痛片管用,这次吃去痛片只好了一会儿,又开始肚子疼了。”

我又问:“你多少岁了?”

“21。”

才21岁,应该还在念书,18岁念大学,这会儿应该念大三。坐在医生面前,她还和自己的女伴互相捏鼻子扮鬼脸玩,肯定没结婚。但是按照妇产科医生看病的原则,问完年龄,接着应该问婚育史,绝不能想当然地写“未婚”。

“你结婚了吗?”我硬着头皮问。

“啊?没有呀,我像结了婚的人吗?”

她一定在心里嘲笑我,嘲笑我的不接地气、不靠谱和傻帽,竟然问人家学生模样的青春美少女战士婚否之类的问题。

“那你有过性生活吗?”问这个的时候,不知道为什么我自己的脸都红了,因为我自己还没有过性生活呢。

“没有啊,大夫,为什么问这个?我就是痛经,想让您给我开点更好的止痛药,我一直痛经,原来吃去痛片好用,不知道为什么这次不好用了。”

按照妇产科医生看病的原则,接下来我还应该了解她末次月经的情况,急诊妇产科病历上必须有以下几项内容:就诊年月日,急症病人如果是来了就进抢救室的话,记录要精确具体到几时几分,之后是年龄、婚否、孕产史、避孕方式和末次月经的第一天。于是我接着问:“你上次月经什么时候来的?”

“记不清楚具体日期了,应该是一个月以前。”

“来的时间和量都正常吗?”

“和平时没有两样。”

“平时月经怎么样?”

“挺正常的,就是经常提前,有时候提前三五天,最多提前一个礼拜,一般来一个礼拜彻底结束。就是痛经比较厉害,我妈妈说她年轻时候也这样,我是遗传的,等结婚生了孩子就好了,但是这次来月经不知道为什么痛得这么厉害。大夫,您快点给我开药吧,这会儿坐在您这里,好像是太紧张了,忽然又疼得厉害了。”

问到这里的时候,可能有的医生已经大笔一挥开具处方了,去划价缴费拿药吧。从病史上,我也觉得这个病人没什么大问题,可能就是痛经,甚至,我在脑海中已经开始盘算给她开什么止痛药了。

初步了解病史后,我应该给她做身体检查。妇科检查中最常用的是双合诊检查,这是盆腔检查中最重要的项目,是指检查者一手示指和中指放入病人的阴道,另一手在腹部配合做触诊检查,目的是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织是否正常,必要时还要做三合诊检查——检查者一手示指放入阴道,中指通过肛门放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指,另一只手在腹部配合进行腹部、阴道、直肠的联合触诊检查,目的是弥补双合诊的不足,对于后盆腔疾病尤其是累及直肠的情况能够做出更全面的评估。双合诊和三合诊都是要经过阴道的触诊检查,没有性生活的女孩子处女膜完整,阴道口仅容经血和分泌物流出,最多放个内置式卫生棉条、阴道栓剂或者药片,双合诊和三合诊都是不能做的。如果病情需要,例如青春期女孩也可能发生的急性卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂出血等妇产科急症,医生可以通过肛门进行指诊,虽然不如双合诊和三合诊检查得清楚,但也能凑合着间接了解子宫和附件的情况。

她说自己没有性生活,除非万不得已,而且要知情同意并且获得授权,否则我是不能进行双合诊、三合诊检查的。她说自己痛经,正处在月经期,做肛门指诊也不太合适。所以唯一能做的就是摸摸肚子的腹部检查,我让她脱鞋子上检查床。

年轻未生育女性的腹部大多紧致,这个女孩估计还是运动员,个子高高的,块块腹肌清楚极了。我让她蜷起双腿,让腹部尽量放松,保证我能以有限的临床经验尽量摸清她肚子内部的情况。

痛经在年轻女性中特别常见,吃止痛药和短效口服避孕药都能有效缓解疼痛。痛经和急腹症最大的区别在于腹部查体,痛经的症状可以很重,有的女孩子痛得在诊室里打滚,但是医生在摸肚子的时候往往没有异常发现。这个女孩子不同,她的腹部略微发紧,手放上去会不自觉地产生绷紧和抵抗。我仔细触诊整个腹部,发现在肚脐和右侧髂前上棘连线的中外三分之一部位,手按下去的时候她说好疼,同时面露难色,我把手从肚皮上迅速抬起的时候,她差点跟着我的手一起跳起来,这个特殊部位在临床解剖学上称为“麦氏点”,是阑尾根部在体表的投影部位。这些检查结果落实在文字上应该是“肌紧张,麦氏点局限性压痛,伴反跳痛”,这三者同时存在,表明有腹膜刺激症状,说明肚子里头有情况,一般来说不是炎症就是出血。

我的手在她肚子上一摸,直觉告诉我,这个女孩子可能不是原发性痛经那么简单。

我示意她的女伴先到诊室外面等一会儿。

那姑娘挺仗义,说她是陪朋友一起来的,正等着她检查完扶她起来呢,言语中表露出对我的些许不满,好像在说,你这大夫,我们进来这半天了,不光不给开药,还婆婆妈妈问这问那的,真够事儿妈的。

检查床上的女孩对她说:“没事儿,我一个人能行,你先出去吧,在外边等我。”

女伴一扭头出去了。

我再问她:“你这次月经来的时间对吗?”

“还可以啊,就是时间错后了有78天,我以前月经都是提前,这次很奇怪,但是我查过书的,书上说女孩子月经提前或者错后几天问题不大的。”

“那你这次月经的情况和以前都差不多吗?”

“差不多啊。”

“你再仔细想想,月经的量,还有颜色、天数,和以前完全一样吗?”

“您要这么一说,还是有点不一样的,我原来是第二三天量多,后几天量开始变少,这次一直量就不多,而且颜色有点发黑。”

果然被我猜中了,她这次阴道出血可能根本就不是月经,腹痛可能也根本不是痛经,临床医生首先应该考虑除外宫外孕。

我又问了她一次同样的问题:“你有过性生活吗?”

“没有,这个您刚才不是问过了吗?”

“刚才是刚才,现在是现在,现在诊室里没有别人,你的同学也被我请出去了,这里只有你和我,你一定要告诉我实情,我替你保密,跟谁都不说。”

“大夫,我真的没有过。”

我开始有些小气恼,难道是我错了?按照老师教的办法,医生应该提供一个私密空间给病人诉说隐私,我做到了呀,我已经把她的女伴请到诊室外面了,还答应保守秘密,她还是说没有,莫非真的没有?没有性生活是不会有宫外孕的,看着她一脸镇定,我开始怀疑自己的第一感觉。

“你现在肚子还疼吗?”

“还是隐约有点疼,不像开始那么严重了,大夫,我能再吃一片去痛片吗?我包里就有药。”

 腹痛原因诊断未明的情况下是绝对不能让病人吃止痛药的,这是临床医生的大忌,从学习外科的第一天开始老师就在教这个基本原则,我是绝对不敢忘的。疼痛是疾病发出的信号,医生必须查清疼痛的原因才能对症施治,病因不清的情况下盲目给一粒止痛药简单消灭信号是绝对愚蠢的行为,而且会导致严重后果。例如老年人说牙痛,可能是急性心肌梗死,中年人说肩背部疼痛可能是急性胆绞痛发作,还有人说自己老胃病又犯了,其实可能是急性胃穿孔或者胰腺癌晚期,这样的临床案例不胜枚举。

虽然不盲目给止痛药是行医的原则,但我们必须说清楚为什么不给病人止痛药,为什么要让病人这么疼着,否则病人会觉得现在的大夫怎么一点同情心都没有,人家大老远来医院就是为了肚子不疼的,你却连一粒止痛药都不给开,还指挥病人这里检查那里化验,明摆着过度检查昧着良心赚黑心钱。

“你先别吃去痛片,痛经没什么大不了的,现在的关键问题是你右侧肚子有压痛,要是没有性生活基本可以除外宫外孕,但是我还担心你会不会是阑尾炎早期,这时候止痛药是万万不能吃的,吃了止痛药可能会暂时掩盖腹痛的症状,万一阑尾不声不响地化脓了、穿孔了咱们都不知道,那麻烦就大了。”

“哦。”她一边应承着,一边半信半疑地看着我。

她的个子比我高很多,穿着打扮也比较成熟,是个落落大方的北京姑娘,从进门到现在一直很有礼貌,每个病人都是有气味的,我能感觉得到她是个家庭教养不错的女孩子。

站在她对面的我那一年只有二十多岁,个子不高,语速超快,经常是大脑的思考赶不上伶俐的嘴巴。因为大学时常年打乒乓球打篮球练就轻快步伐和凌厉身形,梳着短短的板寸头,穿着石磨蓝牛仔裤,裤脚还故意磨飞了边儿,膝盖故意戳出两个洞,除了身上一件筒形的白大褂为我笼上一层神圣庄重的职业色彩外,在她面前矮半截儿像个嬉皮士的这个小女大夫毫无威严和震慑力而言。

“你这两天发烧吗?”

“不发烧。”

“你一开始就是小肚子疼吗?肚脐周围有没有疼过?”

阑尾炎病人疼痛最重要的特点是转移性右下腹痛,所谓转移,指开始是肚脐周围模糊和隐约的痛,之后表现为右侧麦氏点局限和清晰的痛。

“肚脐周围没有痛过,一开始就是小肚子疼。”

“肚子疼的时候恶心吗?呕吐过吗?大小便都正常吗?”虽然矮她半头,但是我有医学知识武装,第一次出场我必须站住阵脚,而且我是大夫,我时刻不能忘了自己的身份。虽然她说不清具体哪里痛,但是腹部的按压痛主要在右侧麦氏点位置,她又如此咬定自己没有过性生活,现在我怀疑阑尾炎,开始问一些阑尾炎常见的伴随症状。

“没有啊,都挺正常的,倒是有一点恶心,但是没吐过。最近就是觉得特别疲劳,总想睡觉,不知道是怎么回事儿。”她又恢复了一贯的镇静。

“这样吧,你去化验一下血尿常规,再做个B超,结果回来要是没有什么大事儿,我就给你开止痛药。”我把B超单子、化验血常规和尿检的单子交给她。

她问:“B超必须要做吗?我以前痛经去我们家门口的医院开止痛药,从来不用做B超的,这些化验一共要多少钱?”

我被她说得有点脸红,觉得她好像在说,你这个小大夫会看病吗?不仅不给我开药,还让我查这查那的。于是连忙说:“B超还是要做,如果腹部没有按压痛和反跳痛我是绝对不会给你开单子的,你这次痛经可能和以前不一样,我怕耽误事儿,还是做一下放心,要是真没事儿回来我就给你开止痛药。”我还是不那么理直气壮,甚至潜意识在指示我向她做出承诺,快去做吧,做完了没事儿就给你开药。

“B超90块,验血10块,验尿6块,钱带够了吗?”

她轻声地哦了一下,转身出去了。

实际上,我开给她的验尿单子并不是普通的尿常规分析,而是尿妊娠试验,英文缩写是HCG,全拼是humanchorionicgonadotrophin,中文是人绒毛膜促性腺激素,它是一种怀孕后才能产生的特有物质,血液和尿液中都能查到,换句话说,只要查到阳性了,说明一定和怀孕有关。

化验血会更加准确,还能得到具体的化验值,但是需要抽血,等结果的时间也长,周末和节假日急诊还不开展这项化验,化验费也贵得多,差不多是化验尿的10倍。相比较而言,化验尿就容易多了,不用抽血,起码不痛,花费才几块钱,几分钟就能出结果,病人也乐意执行。

验尿最大的缺点是只有阴性和阳性两种结果,阳性说明怀孕了,但是没法知道胚胎是在子宫里还是子宫外,也不能判断胚胎的发育情况。阴性说明没怀孕的可能性大,但也不能完全除外怀孕,因为尿中需要聚集一定浓度的HCG才能被化验出来,若是胚胎发育不好没有分泌足够的HCG,或者受孕时间偏晚胚胎还没来得及分泌出足量的HCG,都可能得出假阴性结果。还有就是化验任意一次尿液不如留取早晨第一泡尿化验更准确。

此外,在中国做医生,一些少见的、无厘头的因素也必须考虑在内,什么试纸条过期了、试纸条变质了,或者试纸条是山寨的敏感性根本不行,叫个大肚子孕妇来化验结果可能都是阴性的,或者试纸条干脆就是假的。

虽然有假阴性可能,而且还只是个定性试验,但不管怎么着,在我高度怀疑但是她死不承认的情况下,我只能背着她利用自己的小聪明铤而走险。我故意把HCG三个字写得龙飞凤舞,除了一年365天都在辨认不同医生特有笔迹和书写习惯的划价员、收费员以及检验员,病人是很难看懂的。而且化验怀孕和普通尿检的开始阶段完全相同,病人留尿的方法、接尿的杯子、分装的尿管都完全一样,只是检验科医生用的不是尿常规试纸,而是早早孕试纸。

这一招在过去还可以酌情考虑,在适当的时候小用一把,因为都是大夫手写化验单,收据上只有笼统的化验费、中药费、西药费等栏目。现在绝对不行了,都改成电脑打印化验申请和报告了,所有化验项目除了缩写,都有中英文全称对照,化验报告要写国际单位,后边要列出正常值范围,收据都附有具体到每一个项目的收费明细。病人都说了人家是处女,你还给人家开验孕单子,明摆着过度检查,要不就是有意要侮辱病人。要是有阳性结果还凑合,要是检查结果也是阴性那就有口难辩了,要是检查结果是假阴性那更不知道要把事情搞多大了。

40分钟后,血常规结果回来了,白细胞略微升高一些,其他完全正常。尿妊娠试验化验单上是一个醒目的红色加号。刚才一头雾水的我终于找到线索了,一张阳性化验单给了我新的方向,这个刚刚独立值班的小大夫就像出更的新手刑警发现国际大盗的踪迹一般,心中窃喜兴奋甚至还有一阵阵的紧张。我马上警告自己,记得自己是大夫,要保持镇静。我再次把她的女伴请到诊室外面。

我拿着化验单问她:“这个化验报告说明你怀孕了,我感到很意外,所以要再问你一次,你到底有没有过性生活?”

她见铁证如山,终于垂下眼帘承认了:“对不起大夫,刚才我没说实话,确实有过,但我们只有过一次。”

“有一次也是有啊,我的姑奶奶,为什么我问了这么多次你都不说实话呢?”

“大夫,我不是故意要骗您,只是觉得没必要告诉您。再说,我们是在安全期那个的,我不可能怀孕的,何况我自己也买过验孕试纸验过尿,试纸上是一道红杠,说明书上说一道红杠就代表没有怀孕。”

遇到一个有文化、会自学、对避孕略知一二、盲目自信还和我斗智斗勇的小病人,我多少有些不淡定了。大年初五,急诊室没有了平日里的熙熙攘攘,妇产科也暂时没有其他病人候诊,出于年轻和职业的双重好奇以及个性中难以控制的征服欲,我决定和她多聊几句。

上大学的时候老师讲过,病人应该对大夫说实话,这是天经地义无须讨论的事情。但事实上,每个人都会说谎,也永远有病人因为各种理由对医生说谎。所以,医生决不能单纯地、全盘地、一厢情愿地相信病人。

刻意隐瞒病史会造成医生误诊,尤其是向妇产科医生隐瞒性生活史,最终误了卿卿性命的悲剧古今中外都有发生,尤其是在20世纪六七十年代,甚至80年代的中国,未婚人士对性生活这件事是超级在乎的,绝对是“打死我也不说”。曾经的中国人可能会因为生活作风问题受到行政处分,生活方式和年轻人的个人名誉、社会身份、学籍、工作,甚至父女、母女关系都是紧密联系在一起的,常常带来一损俱损的悲剧,严打期间还有人因为和多人发生过性关系被判流氓罪锒铛入狱,甚至被判死刑枪决。然而,再保守的社会观念也无法彻底杜绝婚前性行为,年轻人总是难以抵挡对爱情和性的向往和渴望,终因受不了异性身体与自身荷尔蒙的双重诱惑而偷尝禁果。


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